별지 제3호 서식

사적 이해관계 신고서(제5조 관련)

접수번호		접수일
신고인	성명
	소속
	직위(직급)
	직무 관련 업무	(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
직무관련자	성명
	주소
	연락처
	관계	(1. 자신, 2. 배우자와 4촌 이내 친족, 3. 2년 이내에 재직하였던 법인․단체 등, 4. 자신 또는 가족이 임직원 또는 사외이사로 재직 법인 또는 단체, 5. 자신 또는 가족이 대리, 고문․자문 제공 또는 그러한 역할 하는 법인․단체 등, 6. 특수관계사업자, 7. 기타)
참고자료
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

별지 제9호 서식

퇴직자와의 사적 접촉 신고서(제10조 관련)

접수번호		접수일
신고인	성명
	소 속			직위(직급)
	직무 관련 업무	(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
직무관련자인 퇴직공무원	성명				연락처
	현 소속
	퇴직 전 소속				퇴직일
접촉 일시					장소
접촉 유형	1. 골프, 2. 여행, 3. 사행성 오락, 4. 식사․음주 등의 향응, 5. 기타
접촉 사유
비용 부담자
참고서류
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

별지 제11호 서식

금품등 수수 신고서(제23조 관련)

접수번호		접수일자					처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
제공자와 친분관계를 맺게 된 경위
금품등을 제공받게 된 경위
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)

별지 제15호 서식

직무관련자 등과의 거래 신고서(제27조 관련)

접수번호	접수일자	처리일자
신고자	성명		소속		직위(직급)
신 고 사 항
[ ] 금전 차용	[ ] 금전 대부
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무
계약체결일		상환기일
거래금액 (이율)		거래원인*
[ ] 물품 계약	[] 용역 계약	[] 공사 계약
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
거래금액		거래원인
[ ] 부동산, 자동차 등 거래
거래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공무원(임직원)(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
대상		거래 금액
거래원인
년 월 일
신고자	(서명 또는 인)
참고자료	※소명자료 첨부

별지 제19호 서식

수수 금지 금품등 신고서(제35조 관련)

접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
금품등 반환여부 및 방법	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)

별지 제18호 서식

행동강령 위반행위 신고서(제31조 관련)

접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
인천중구문화재단 대표이사			귀하